Как продлить полис ОМС?

Спрашивает Алена Константиновна   5 ноября 2008, 23:12

Оказание медицинской помощи по Программе ОМС в РФ осуществляется по территориальному принципу. Средства, за счет которых оплачивается помощь по ОМС, формируются за счет отчислений страховщиков в территориальные Фонды обязательного медицинского страхования субъектов РФ (ФОМСы).

Страховщиками выступают юридические лица, осуществляющие хозяйственную деятельность, самозанятые физические лица, исполнительные органы субъектов РФ. Все они в обязательном порядке перечисляют ФОМСам субъектов РФ установленные взносы на каждого гражданина. При этом юридические лица, осуществляющие хозяйственную деятельность, отчисляют средства за каждого своего работника. Лица свободных профессий (самозанятые физические лица) делают такие отчисления за себя.

За всех неработающих граждан РФ, иностранных граждан, лиц без гражданства, вынужденных переселенцев, средства перечисляют исполнительные органы субъектов РФ. Основным критерием, по которому осуществляется перечисление средств для неработающих граждан РФ, является факт их проживания на данной территории. Этот факт юридически подтверждается регистрацией этих граждан по месту жительства органами регистрационного учета. То же самое относится и к иностранным гражданам и лицам без гражданства, если они зарегистрированы в субъекте РФ по месту жительства.

Таким образом, основными критериями, по котором гражданину производится выдача полиса ОМС, являются два обстоятельства:

Во-первых, кто является вашим страховщиком;

Во-вторых, в какой территориальный ФОМС ваш страховщик платит за вас взносы.

Это означает, что если вы официально работаете в любом хозяйствующем субъекте, то полис ОМС вы будете получать на той территории, на которой это юридическое лицо, ведущее хозяйственную деятельность, зарегистрировано и производит отчисления в местный ФОМС. При этом место вашего жительства совершенно не имеет значения.

Если вы официально нигде не работаете, то полис ОМС вы будете получать по месту вашего жительства, то есть там, где вы зарегистрированы по месту жительства, которое указано в вашем паспорте, так как в этом случае отчисления в ФОМС по месту вашего жительства за вас платит местный орган исполнительной власти или местный бюджет. При этом пенсионеры и инвалиды получают постоянный полис ОМС, а временно неработающие граждане - временный, на 6 месяцев, продлеваемый по мере необходимости.

Из этого следует, что при любой перемене места работы или ее потере, вы должны сдавать старый полис и получать новый, даже при перемене места работы внутри одной территории. До последнего времени из-за плохой организации системы контроля за страховщиками, данное обстоятельство практически не учитывалось. Сейчас же в Москве и во многих крупных городах и субъектах России с вводом в действие компьютерных систем учета и обмена информацией, данное обстоятельство проверяется. Поэтому сменив работу и не получив новый полис, вы можете оказаться в неприятной ситуации, когда при необходимости получения помощи ваш полис будет проверен по компьютеру и признан недействительным.

Таким образом, ФОМС это уполномоченная государственная структура, которая осуществляет сбор средств по Программе ОМС на определенной территории РФ. Но сам ФОМС не оказывает медицинские услуги и не оплачивает их непосредственно, а лишь собирает и распределяет средства, осуществляет контроль за оказанием медицинской помощи.

Услуги по предоставлению медицинской помощи в объеме Программ ОМС осуществляют аттестованные лечебные медицинские учреждения, то есть поликлиники и больницы по месту вашего жительства. Их аттестуют местные ФОМСы. Непосредственную оплату за оказанную вам в лечебных учреждением медицинскую помощь производит Страховая медицинская организация (СМО), которыми являются страховые медицинские компании, так же аттестуемые и лицензируемые ФОМСами. Эти же страховые компании контролируют своевременность, качество и объем оказываемой вам лечебными учреждениями помощи.

Все эти организации связаны между собой системой договоров. ФОМСы выделяют необходимые средства страховым компаниям, страховые компании по договорам с лечебными учреждениями оплачивают оказываемые гражданам услуги. Именно поэтому полисы ОМС выдаются и учитываются непосредственно медицинскими страховыми компаниями. Помимо обязательных платежей по ОМС любой хозяйствующий субъект, или иначе предприятие или организация, заключает с одной из медицинских страховых компаний договор. И именно та страховая компания, с которой у предприятия заключен договор, выдает полисы ОМС работникам предприятия. Физически это осуществляет уполномоченный сотрудник предприятия, который получает и сдает полисы ОМС своих сотрудников, выдает их им на руки или собирает при увольнении.

Такие же договорные отношения существуют и между местными исполнительными органами, местными медицинскими страховыми компаниями и лечебными учреждениями. Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, полисы ОМС выдают местные страховые компании, представители которых располагаются в любой поликлинике по месту жительства.

С 1 января 2002 года вступил в силу новый Трудовой Кодекс. Статья 64 этого Кодекса прямо запрещает при заключении трудового договора какие-либо ограничения при приеме на работу по признаку места жительства, в том числе наличия или отсутствия регистрации по месту жительства или пребывания. То есть прибыв в Москву, в соответствии с новым Трудовым Кодексом, любой гражданин РФ имеет право устроиться на работу в Москве без регистрации в Москве по месту пребывания или жительства, и получить на своем предприятии московский полис ОМС. Более того, администрация предприятия обязана обеспечить условия для получения такого полиса.

Следующей проблемой является “прикрепление” к поликлинике по месту вашего фактического жительства. В соответствии с законодательством основанием для такого “прикрепления” является регистрация по месту жительства (прописка), либо регистрация по месту пребывания. При их наличии, причем независимо от срока регистрации по месту пребывания, по действующему законодательству вас должны “прикрепить”, то есть оказывать вам медицинскую помощь в поликлинике по месту вашего жительства. В соответствии с положениями законодательства об ОМС, гражданин имеет право на выбор лечебного учреждения, поэтому в пределах одной территории сложностей за переходом из одной поликлиники в другую не возникает, хотя Москва здесь опять идет своим путем. Сложности возникают при попытках получать медицинскую помощь в поликлиниках на других территориях.

Многий приезжие, живущие и работающие в Москве, предпочитают или вынуждены получать медицинскую помощь по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), которую охотно оказывают медицинские страховые компании. Но в этом случае надо иметь ввиду, что при оказании помощи по ДМС, вам не выдадут больничный лист. Поэтому у вас могут возникнуть проблемы с предприятием и оплатой больничного листа.

Что из всего этого получается на практике? На практике это означает, что закрепившись в Москве, вы оказываетесь в нескольких стандартных ситуациях:

1. Вы официально устроились на работу, но живете в Москве “без регистрации”.

В этом случае вам надо обратиться к руководителю предприятия или уполномоченному представителю предприятия, занимающегося полисами ОМС. Любое официально работающее в Москве предприятие скорее всего уже имеет договор с какой-либо из медицинских страховых компаний. При наличии на предприятии уполномоченного лица вам просто необходимо попросить его оформить для вас полис ОМС и получить его.

В этом случае помощь поликлиники, больничные листы вам будут оказывать и выдавать по месту вашего жительства, что достаточно неудобно, если это место жительства далеко от Москвы. Это удобно для тех, кто фактически живет и работает у себя дома, но юридически работает в московской фирме. Законность или правомерность такого положения в данной статье я оставляю без комментариев.

2. Вы официально устроились на работу, живете в Москве “с регистрацией”.

Тогда проделываете все то же самое, что и в пункте 1, после чего вместе с полисом и регистрацией идете в поликлинику по месту жительства, то есть по месту вашей регистрации. Вас должны в этом случае принять на обслуживание.

Формальным неудобством может быть тот факт, что вы зарегистрированы в одном конце, а фактически живете на другом конце Москвы или в Подмосковье, а работаете при этом в третьем. Здесь можно успокоить себя тем, что это все же лучше, чем поликлиника в Магадане или Норильске.

3. Вы работаете в Москве неофициально, живете “без регистрации”, у себя на родине числитесь в какой-то фирме.

Полис необходимо брать на родине в той самой фирме. Если случится что-то экстренное, то в Москве по “скорой” помощь вам окажут, даже с госпитализацией, но до 5 дней. Экстренную помощь должны оказать и в поликлинике по месту жительства, но скорее всего это будет стоить нервов. Больничный скорее всего не дадут.

4. Вы работаете в Москве неофициально, живете “без регистрации”, у себя на родине числитесь безработным или неработающим.

Берите полис в поликлинике по месту жительства на родине. Вам его дадут на 6 месяцев. Далее придется ехать и продлевать. Если родина далеко, то оставьте кому-либо из родственников доверенность, оформленную у нотариуса. Но будьте готовы, что при выдаче полиса представитель страховой компании может попросить вашу трудовую книжку, чтобы убедиться в том, что вы - безработный. В некоторых местах еще требуют справку с биржи труда.

5. Вы работаете в Москве неофициально, живете “с регистрацией”, у себя на родине числитесь в какой-то фирме, или неработающим.

Все тоже самое, что и в п.п. 3 и 4, далее делаете копию паспорта, полиса, свидетельства о регистрации в Москве, узнаете номер вашей поликлиники по месту жительства (то есть по месту регистрации), идете в Московский горздравотдел (адрес: г. Москва, Оружейный пер. 47, это метро “Маяковская” внешняя сторона Садового кольца за ресторан “Ростикс”). Там около к. 102 на первом этаже списываете по образцу со стенда заявление в горздрав о прикреплении вас к вашей поликлинике (для чего и нужно было узнать ее номер), и все это бросаете в почтовый ящик, который стоит прямо на входе на полу. После чего вас по почте должны уведомить о том, что вы “прикреплены”.

В отношении детей, родственников, беременных жен, я напишу в следующем материале.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

26 февраля 2002 г. N 141-ПП

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы

Во исполнение постановления Правительства Москвы от 22 января 2002 года N 62-ПП "О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения г.Москвы на 2000-2001 гг. и мерах по охране здоровья москвичей в 2002-2003 гг." в соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и в целях дальнейшего развития системы городского здравоохранения, совершенствования организации и финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, Правительство Москвы постановляет:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения города Москвы (приложение).

2. Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (МГФОМС) и Комитету здравоохранения Москвы привести нормативные документы, регламентирующие деятельность системы обязательного медицинского страхования, в соответствие с Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы, утвержденными настоящим постановлением.

3.Считать утратившим силу

4.Настоящее постановление подлежит опубликованию в официальных изданиях Правительства Москвы.

5.Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы Швецову Л.И.

П.п.Мэр Москвы Ю.М.Лужков

Приложение

к Постановлению Правительства Москвы

от 26 февраля 2002 года N 141-ПП

Правила

обязательного медицинского страхования населения города Москвы

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и иными правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения в системе ОМС города Москвы.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению города Москвы гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС. Московская городская программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, перечень медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС, а также Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС. Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС, тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной медицинской помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС установленном порядке.

1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в городе Москве обеспечивает Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС)

1.5. При обязательном медицинском страховании населения города Москвы страхователем неработающего населения является Правительство Москвы; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, самозанятые граждане и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке в городе Москве (далее - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2.Взаимоотношения МГФОМС со страхователем

2.1.МГФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования поступающих страховых взносов и иных финансовых средств, определенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.

2.2. Страхователи, расположенные на территории города Москвы, регистрируются в этом качестве и уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке, установленном действующим законодательством.

2.3. Финансирование Московской городской программы ОМС определяется с учетом поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование населения города Москвы от страхователей. В случае изменения финансового

обеспечения системы ОМС в городе Москве Правление МГФОМС вправе обратиться в Правительство Москвы с предложениями об изменении Московской городской программы ОМС.

2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории города Москвы.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования в форме договора взаимодействия МГФОМС, Страхователя и Страховой медицинской организации.

3.2. Договор страхования (взаимодействия) предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.

3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.4. Договор страхования (взаимодействия) может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора между СМО и МГФОМС.

4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых медицинских организаций

4.1. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО. Для исполнения договоров о финансировании обязательного медицинского страхования необходимо Соглашение о порядке управления счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО. МГФОМС осуществляет финансирование СМО в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы, утверждаемым Правлением МГФОМС, и на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования по дифференцированным среднедушевым нормативам. МГФОМС перечисляет страховые платежи на счет ОМС, открытый страховой медицинской организацией в соответствии с Соглашением о порядке управления счетом ОМС.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования она обращается в МГФОМС за субвенциями.

4.4. При нарушении страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы в части оплаты медицинской помощи застрахованным Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования применяет к СМО финансовые санкции. Сумма средств ОМС неправомерно полученная СМО, а также перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.

4.5. В течение месяца после предоставления страховой медицинской организацией бухгалтерской (квартальной и годовой) отчетности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе доходов от инвестирования страховых резервов страховой медицинской организации, с оформлением акта сверки в установленном порядке.

4.6. В случае несвоевременного перечисления Московским городским фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации пеню в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки при отсутствии в СМО страховых резервов.

4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по реализации Московской городской программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от МГФОМС средств в порядке и на условиях, установленных Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, необходимые резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств ОМС в соответствии с законодательными, нормативно правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС.

4.9. МГФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10. Средства, полученные СМО по регрессным искам, направляются на восстановление средств резервов страховой медицинской организации в полном объеме.

4.11. При выявлении случаев использования СМО средств обязательного медицинского страхования с нарушением законодательных, нормативно-правовых актов, распорядительных документов и договоров в системе ОМС, СМО восстанавливает указанные средства за счет собственных средств. Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской организацией является основанием для предъявления к ней финансовых санкций, определенных договором о финансировании обязательного медицинского страхования, и (или) расторжения договора о финансировании обязательного медицинского страхования и Соглашения о порядке управления счетом ОМС.

4.12. 4.12. Доход, полученный за счет инвестирования временно свободных средств страховых резервов, используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых МГФОМС.

4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, используются сторонами в соответствии с условиями указанного договора.

4.14. 4.14. Во исполнение условий договора о финансировании обязательного медицинского страхования, Соглашения о порядке управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования в городе Москве.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по ОМС в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации и города Москвы.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению города Москвы, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно органами управления здравоохранением и МГФОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью, выданной Лицензионной комиссией Комитета здравоохранения Москвы, с приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном учреждении. Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской городской программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору медицинских учреждений для выполнения Московской городской программы ОМС.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.3. По обязательствам договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется за счет средств страховых резервов страховой медицинской организации, принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС. Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города Москвы.

5.6. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую обязательства по организации деятельности медицинского учреждения по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов

и объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую помощь по формам, утвержденным МГФОМС.

Медицинские учреждения, пользующиеся корпоративной сетью автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют информационное взаимодействие с СМО на аппаратно-программных комплексах в соответствии с распорядительными документами МГФОМС.

Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.

5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую городскую программу ОМС.

5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:

- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества;

- предоставление в полном объеме и в установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;

- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;

- предоставление достоверной ведомственной статистической отчетности.

5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по ОМС.

5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями,

осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС. Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.

5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов и контролируют объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

5.12. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанных по программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми страховая медицинская организация состоит в договорных отношениях.

5.13. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему финансовые санкции, размер и основания для которых определены договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

5.15. СМО несет ответственность за:

- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным, в срок и в полном объеме;

- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской помощи и их защиту;

- целевое и рациональное использование средств ОМС.СМО контролирует полноту представляемой медицинским учреждением ведомственной статистической отчетности. При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия договора.

5.16. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации может служить для медицинского учреждения основанием для:

- применения к страховой медицинской организации финансовых санкций, определенных договором;

- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой медицинской организацией в установленном порядке. На территории города Москвы действует полис ОМС единого образца.

Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинских услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.

На период оформления полиса ОМС действует Лист регистрации заявки на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке, установленном нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС города Москвы.

6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве страховыми медицинскими организациями:

- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства при предъявлении паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства в городе Москве либо свидетельства о регистрации по месту жительства в соответствии со сроком проживания. Детям в возрасте до14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении свидетельства о рождении и паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства в городе Москве либо свидетельства о регистрации по месту жительства одного из родителей, усыновителей или опекунов;

- беженцам и вынужденным переселенцам при предъявлении свидетельства, выданного Комитетом по делам миграции Правительства Москвы на срок действия свидетельства;

- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на московских предприятиях на основании соответствующих договоров.

6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС категориям граждан, указанных в п.6.2 настоящих Правил. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично, полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления, паспорта и, в случае отсутствия в паспорте отметки органов регистрационного учета, свидетельства о регистрации по месту жительства гражданина, на имя которого выдается полис ОМС. За граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве на основании договоров обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС, Страхователя и Страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности может получить представитель страхователя.

6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет при себе полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.5. При увольнении работающего гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.

6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность за сохранность, полноту и достоверность информации о своих застрахованных.

6.7. Объединение сводных регистров страховых медицинских организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.

6.8. СМО обязаны ознакомить всех граждан, получающих полисом ОМС, с действующей Московской городской программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской организации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой медицинской организации.

Источник: Борис ДУЛЬНЕВ, NELEGAL.RU / “СВОБОДА ВОЛИ”

Другие предложения:

Как правильно оформить полис туристического страхования, чтобы наверняка получить компенсацию

Как получить медицинский полис?

Как получить медицинский полис в Москве разным категориям граждан?

Как посчитать стоимость полиса по КАСКО и ОСАГО?

Документ: Как рассчитать стоимость полиса ОСАГО